Μιλώντας για τις τελευταίες κατευθυντήριες #οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών για τη θεραπεία της #Κατάθλιψης
Η κατάθλιψη είναι ένα συχνό φαινόμενο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Κατά τη διάρκεια μιας ζωής, το 20% των ενηλίκων βιώνει κατάθλιψη και περίπου το 10% την βιώνει κάθε χρόνο. Αυτά τα στοιχεία έχουν επιδεινωθεί κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Περίπου το 80% των αντικαταθλιπτικών συνταγογραφούνται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Θέλετε να βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής έχει κατάθλιψη, όχι διπολική διαταραχή. Στη συνέχεια, μετρήστε τη σοβαρότητα της κατάθλιψης — ήπια, μέτρια ή σοβαρή — ανάλογα με τα συμπτώματα και τη λειτουργική ανεπάρκεια του ασθενούς.
Η θεραπεία μπορεί να μην έχει αποτέλεσμα, μερική ή πλήρη επίδραση που οδηγεί σε ύφεση. Επειδή η πλειονότητα των ανθρώπων που ξεκίνησαν τη θεραπεία δεν επιτυγχάνουν πλήρη ύφεση, είναι σημαντικό να αισθάνονται άνετα με θεραπείες δεύτερης γραμμής για όσους δεν ανταποκρίνονται πλήρως.
Ας ξεκινήσουμε με τις συστάσεις για τη θεραπεία της ήπιας κατάθλιψης. Η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (CBT) προτιμάται έναντι της φαρμακευτικής αγωγής, και αυτό συμβαίνει επειδή υπάρχουν καλές ενδείξεις ότι η CBT λειτουργεί εξίσου καλά με τη φαρμακευτική αγωγή, χωρίς παρενέργειες. Εάν η CBT δεν είναι διαθέσιμη, τότε αντικαταθλιπτικά δεύτερης γενιάς (SGA), όπως εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRIs) ή άλλα φάρμακα (βουπροπιόνη, μιρταζαπίνη) και μερικοί από τους νεότερους παράγοντες είναι όλες θεμιτές επιλογές. Θυμηθείτε, η αερόβια άσκηση βοηθά πολύ στη βελτίωση της κατάθλιψης.
Η αρχική θεραπεία ασθενών με μέτρια έως σοβαρή κατάθλιψη είναι CBT, SGA ή συνδυαστική θεραπεία με CBT και SGA. Δεν υπάρχει διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ των διαφορετικών SGAs, αλλά υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις παρενέργειες. Οι συχνές παρενέργειες των αντικαταθλιπτικών περιλαμβάνουν γαστρεντερικές παρενέργειες, όπως δυσκοιλιότητα, διάρροια, ναυτία, καθώς και άλλες παρενέργειες, όπως ζάλη, αϋπνία, κόπωση και σεξουαλική δυσλειτουργία.
Υπάρχουν μερικές αξιοσημείωτες διαφορές μεταξύ των διαφόρων φαρμάκων. Οι SSRI οδηγούν συχνά σε απώλεια όρεξης, σεξουαλική δυσλειτουργία και αϋπνία. Η μιρταζαπίνη, σε αντίθεση με τους SSRI, μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση βάρους αντί για απώλεια βάρους και μπορεί να είναι καταπραϋντική, επομένως είναι χρήσιμη για ασθενείς που έχουν προβλήματα με τον ύπνο τη νύχτα. Η βουπροπιόνη και η μιρταζαπίνη δεν σχετίζονται με σεξουαλική δυσλειτουργία. Οι SNRI είναι καλές επιλογές για ασθενείς με χρόνιο πόνο και φαίνεται να έχουν ευεργετική επίδραση σε άτομα με προβλήματα προσοχής.
Επειδή το 70% των ανθρώπων δεν επιτυγχάνει πλήρη ύφεση με την αρχική θεραπεία. Είναι σημαντικό για εμάς να γνωρίζουμε τα επόμενα βήματα. Για θεραπεία δεύτερης γραμμής, έχουμε κάποιες επιλογές στις οποίες μπορούμε να στραφούμε. Μπορούμε να αυξήσουμε τη θεραπεία με CBT εάν δεν την χρησιμοποιούσαμε αρχικά, να μεταβούμε σε διαφορετικό SGA ή να αυξήσουμε αυτό που λαμβάνει ο ασθενής αυτήν τη στιγμή με ένα δεύτερο φάρμακο. Συνήθως, αυτό το δεύτερο φάρμακο θα είναι η μιρταζαπίνη, η βουπροπιόνη ή η βουσπιρόνη.
Ορισμένες γενικές σκέψεις περιλαμβάνουν την έναρξη με χαμηλή δόση φαρμάκου, την συχνή επίσκεψη ασθενών και στη συνέχεια την τιτλοποίηση μέχρι τη μέγιστη δόση του αντικαταθλιπτικού φαρμάκου. Θα πρέπει να παρακολουθούμε για νέες ή αυξήσεις σε σκέψεις αυτοκτονίας κατά τους πρώτους 1-2 μήνες της θεραπείας. Μόλις επιτευχθεί ύφεση με φαρμακευτική αγωγή, τότε το αντικαταθλιπτικό θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 4-9 μήνες. Εάν δεν είναι το πρώτο επεισόδιο αλλά ένα δεύτερο ή τρίτο επεισόδιο κατάθλιψης, τότε τα φάρμακα θα πρέπει να συνεχιστούν περισσότερο.
Για ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα ή για εκείνους που δεν έχουν πλήρη ανταπόκριση μετά από θεραπεία δεύτερης γραμμής, η παραπομπή σε ψυχίατρο έχει νόημα και είναι σημαντική επειδή υπάρχουν άλλες θεραπείες που δεν καλύπτονται στις οδηγίες. Αυτές οι θεραπείες περιλαμβάνουν άλλα επικουρικά φάρμακα, διακρανιακή μαγνητική διέγερση, ηλεκτροσπασμοθεραπεία, κεταμίνη, καθώς και πιο εντατικά προγράμματα θεραπείας εξωτερικών και εσωτερικών ασθενών.
Συνοπτικά, εάν είναι δυνατόν, ξεκινήστε με CBT για ασθενείς με ήπια κατάθλιψη, αν και τα SGAs είναι μια λογική επιλογή για άτομα με μέτρια έως σοβαρή κατάθλιψη. Χρησιμοποιήστε είτε CBT, SGA ή και τα δύο και, στη συνέχεια, παρακολουθήστε την απόκριση. Τιτλοποιήστε τα φάρμακα όπως υποδεικνύεται και μην φοβάστε να προσθέσετε μια θεραπεία δεύτερης γραμμής (είτε CBT είτε δεύτερο παράγοντα) εάν χρειάζεται.
https://www.medscape.com/viewarticle/989300?
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M22-2056#:~:text=ACP%20recommends%20monotherapy%20with%20either,%3B%20moderate%2Dcertainty%20evidence)