#DepressionSolvingTheToll μέρος 2
Η κατάθλιψη είναι ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, που επηρεάζει εκατοντάδες εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο. Η προσωπική ταλαιπωρία των ασθενών και των οικογενειών τους είναι τεράστια και το οικονομικό κόστος που συνδέεται με την κατάθλιψη είναι επίσης τεράστιο. Υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες, αλλά δεν έχουν πάντα επαρκές αποτέλεσμα. Οι περισσότεροι άνθρωποι που πάσχουν από κατάθλιψη δεν ανταποκρίνονται με την πρώτη θεραπεία που λαμβάνουν. Σε επίπεδο πληθυσμού, οι τρέχουσες θεραπείες μπορούν μόνο να μειώσουν το φορτίο της κατάθλιψης κατά περίπου ένα τρίτο, ακόμη και σε βέλτιστες συνθήκες όπου όλοι με κατάθλιψη λαμβάνουν θεραπεία βασισμένη σε εμπειρικά δεδομένα (Andrews et al., 2004).
Αν θέλουμε να μειώσουμε το φορτίο της κατάθλιψης σε επίπεδο πληθυσμού, υπάρχουν τρεις πιθανότητες.
- να αποτρέψουμε την κατάθλιψη εντελώς.
- να γίνουν οι θεραπείες πιο αποτελεσματικές.
- να αυξηθεί η απορρόφηση της θεραπείας.
Στο ιστολόγιο #DepressionSolvingTheToll, διευκρινίζεται το εάν και πώς οι ψηφιακές παρεμβάσεις μπορούν να βελτιώσουν την απορρόφηση των θεραπειών για την κατάθλιψη. Μπορείτε επίσης να παρακολουθήσετε όλα τα ιστολόγια και τα διαδικτυακά σεμινάρια στη σειρά #DepressionSolvingTheToll.
Βελτίωση της υιοθέτησης θεραπειών για την κατάθλιψη
Η υιοθέτηση των ψυχολογικών θεραπειών συνολικά είναι χαμηλή ως ποσοστά. Έχει υπολογιστεί ότι η υιοθέτηση είναι 28% σε χώρες υψηλού εισοδήματος, αλλά μόνο 7% σε χώρες χαμηλού εισοδήματος (Chisholm et al., 2016) και είναι επίσης χαμηλότερη σε αρκετές ηλικιακές ομάδες και ομάδες-στόχους, όπως οι έφηβοι, οι νέοι ενήλικες, ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας, μειονοτικές ομάδες και ομάδες με χαμηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Είναι σημαντικό, επομένως, να αναπτυχθούν μέθοδοι για την αύξηση της αποδοχής αποτελεσματικών ψυχολογικών παρεμβάσεων, ειδικά σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος (LMICs) όπου τα περισσότερα άτομα με προβλήματα ψυχικής υγείας δεν έχουν καθόλου πρόσβαση σε παρεμβάσεις που βασίζονται σε στοιχεία.
Πραγματοποιήσαμε μια μεγάλη μετα-ανάλυση δικτύου με περισσότερες από 330 τυχαιοποιημένες δοκιμές που εξέτασαν 8 κύριους τύπους θεραπείας και βρήκαμε ότι αυτοί είχαν συγκρίσιμα αποτελέσματα (Cuijpers et al., 2021). Αυτό εγείρει το ερώτημα:
Ποια είναι η πιο βασική μορφή θεραπείας που χρειάζεται για να είναι αποτελεσματική;
Μπορούμε να ελαχιστοποιήσουμε τις παρεμβάσεις χωρίς να μειώσουμε τις επιπτώσεις τους;
Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί αρκετές μέθοδοι για την αύξηση της πρόσληψης και την ελαχιστοποίηση των παρεμβάσεων, χωρίς απώλεια αποτελεσματικότητας. Μια μέθοδος είναι η παροχή θεραπειών μέσω συμβούλων ψυχικής υγείας. Αυτό λύνει ένα σημαντικό εμπόδιο στη βελτίωση της πρόσβασης σε ψυχολογικές παρεμβάσεις. η έλλειψη ειδικευμένων επαγγελματιών ψυχικής υγείας (Karyotaki et al., 2022). Μια άλλη επιλογή για την αύξηση της υιοθέτησης είναι η χρήση παρεμβάσεων μιας συνεδρίας (Schleider et al., 2018), παρεμβάσεις οι οποίες έχουν χαμηλότερο όριο συμμετοχής και όπου η εγκατάλειψη της θεραπείας δεν αποτελεί πρόβλημα .
Η αποδοχή των ψυχολογικών θεραπειών μπορεί επίσης να βελτιωθεί με τη χρήση ψηφιακών παρεμβάσεων. Οι περισσότερες από αυτές τις παρεμβάσεις παρέχουν (καθοδηγούμενη) αυτοβοήθεια μέσω ενός διαδικτυακού προγράμματος ή μιας εφαρμογής. Μια παρέμβαση αυτοβοήθειας μπορεί να οριστεί ως μια ψυχολογική θεραπεία στην οποία ο ασθενής παίρνει στο σπίτι ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο ψυχολογικής θεραπείας και εργάζεται μέσω αυτού ανεξάρτητα (Cuijpers & Schuurmans, 2007). Αυτό το τυποποιημένο πρωτόκολλο ψυχολογικής θεραπείας μπορεί να είναι διαθέσιμο μέσω ενός ιστότοπου ή μιας εφαρμογής, αλλά μπορεί επίσης να γραφτεί σε μορφή βιβλίου ή σε οποιαδήποτε άλλη μορφή. Στην καθοδηγούμενη αυτοβοήθεια υπάρχει ένας κλινικός ιατρός ή ένας προπονητής για να υποστηρίξει ή να διευκολύνει τον χρήστη να εργαστεί μέσω του υλικού, μέσω email, κειμένων ή οποιασδήποτε άλλης μεθόδου επικοινωνίας.
Σε παγκόσμιο επίπεδο, η υιοθέτηση των ψυχολογικών θεραπειών είναι χαμηλή, επομένως πρέπει να εξετάσουμε ποια είναι η πιο βασική μορφή θεραπείας που χρειαζόμαστε για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της κατάθλιψης.
Είναι αποτελεσματικές οι ψηφιακές παρεμβάσεις για την κατάθλιψη;
Πραγματοποιήσαμε μια μεγάλη δικτυακή μετα-ανάλυση 155 τυχαιοποιημένων δοκιμών με 15.191 συμμετέχοντες που έλαβαν γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (CBT) και συμπεριλάβαμε μελέτες που εξέταζαν τη CBT σε ατομική, ομαδική ή τηλεφωνική μορφή καθώς και ως καθοδηγούμενη αυτοβοήθεια (κυρίως ψηφιακή) και μη καθοδηγούμενη αυτοβοήθεια ( Cuijpers et al., 2019). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των μορφών θεραπείας, εάν υπήρχε ανθρώπινη επαφή. Έτσι, όλες οι μορφές θεραπείας είχαν συγκρίσιμα αποτελέσματα, εκτός από τις μη καθοδηγούμενες παρεμβάσεις, οι οποίες ήταν σημαντικά λιγότερο αποτελεσματικές. Σε ένα «δεδομένα μεμονωμένων συμμετεχόντων» (μετα-αναλύσεις δικτύου IPD) βρήκαμε ότι οι καθοδηγούμενες και μη καθοδηγούμενες παρεμβάσεις είχαν συγκρίσιμα αποτελέσματα στην ηπιότερη κατάθλιψη και οι καθοδηγούμενες παρεμβάσεις ήταν πιο αποτελεσματικές μόνο σε πιο σοβαρή κατάθλιψη (Karyotaki et al., 2021). Σε άλλη μετα-ανάλυση διαπιστώθηκε ότι αυτό ισχύει και για τη CBT στη διαταραχή πανικού (Papola et al., 2023).
Το γενικό συμπέρασμα αυτής της έρευνας είναι ότι οι κατευθυνόμενες ψηφιακές παρεμβάσεις έχουν συγκρίσιμα αποτελέσματα με τις θεραπείες πρόσωπο με πρόσωπο και ότι οι μη καθοδηγούμενες παρεμβάσεις είναι επίσης αποτελεσματικές, αλλά λιγότερο από τις κατευθυνόμενες. Αυτό σημαίνει ότι οι ψηφιακές παρεμβάσεις είναι καταρχήν αποτελεσματικές και αυτή η γνώση μπορεί να εφαρμοστεί σε οποιονδήποτε τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων των προληπτικών υπηρεσιών, της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, της εξειδικευμένης φροντίδας ψυχικής υγείας, της γενικής ιατρικής περίθαλψης και της περιγεννητικής φροντίδας, αλλά και στο εργασιακό περιβάλλον ή σε σχολεία και πανεπιστήμια. Οι ψηφιακές παρεμβάσεις μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε εικονικές κλινικές χωρίς φυσικό κτίριο. Οι επιπτώσεις των ψηφιακών παρεμβάσεων εξετάζονται επί του παρόντος εκτενώς σε καθέναν από αυτούς τους τομείς και ξεπερνά το πεδίο εφαρμογής αυτού του ιστολογίου για να περιγράψει όλες αυτές τις εξελίξεις. Ως εκ τούτου, θα επικεντρωθώ τώρα σε έναν συγκεκριμένο τομέα όπου οι ψηφιακές παρεμβάσεις μπορούν να είναι ιδιαίτερα σημαντικές: την παγκόσμια ψυχική υγεία.
Οι καθοδηγούμενες ψηφιακές παρεμβάσεις είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις θεραπείες πρόσωπο με πρόσωπο, αλλά έχουν πολύ μεγαλύτερες δυνατότητες να προσεγγίσουν άτομα που επί του παρόντος δεν λαμβάνουν τη βοήθεια που χρειάζονται.
Παγκόσμια ψυχική υγεία
Η γνώση ότι οι ψηφιακές παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στα αναπτυσσόμενα κράτη (LMIC ). Περισσότερο από το 80% του ενός δισεκατομμυρίου ανθρώπων με προβλήματα ψυχικής υγείας ζουν σε αναπτυσσόμενα κράτη και οι περισσότεροι άνθρωποι σε αυτές τις χώρες δύσκολα έχουν πρόσβαση σε θεραπείες ψυχικών διαταραχών που βασίζονται σε στοιχεία (WHO, 2022). Για λόγους σύγκρισης:
- Υπάρχουν περισσότεροι άνθρωποι με κατάθλιψη στην Κίνα από ό,τι ολόκληρος ο πληθυσμός της Ισπανίας
- Υπάρχουν περισσότεροι έφηβοι με κατάθλιψη στην Ινδία από το σύνολο του πληθυσμού της Ολλανδίας.
Με τέτοιους αριθμούς πρέπει να σκεφτεί κανείς με διαφορετικό τρόπο την υλοποίηση των παρεμβάσεων. Ακόμη και αν μια παρέμβαση έχει πολύ μικρά αποτελέσματα, αν διαδοθεί ευρέως σε τόσο μεγάλους πληθυσμούς, ο αντίκτυπος στην κατάθλιψη σε επίπεδο πληθυσμού μπορεί να είναι ακόμα μεγάλος. Επομένως, είναι ενθαρρυντικό ότι οι κατευθυνόμενες ψηφιακές παρεμβάσεις έχουν συγκρίσιμα αποτελέσματα σε σύγκριση με τις θεραπείες πρόσωπο με πρόσωπο. Ωστόσο, ακόμη και οι μη κατευθυνόμενες παρεμβάσεις, με πολύ μικρότερα αποτελέσματα, μπορούν να έχουν τεράστιο αντίκτυπο στα LMIC, εάν διαδοθούν ευρέως.
Υπάρχουν περισσότεροι έφηβοι με κατάθλιψη στην Ινδία από το σύνολο του πληθυσμού της Ολλανδίας. Εάν διαδοθούν ευρέως, οι μη καθοδηγούμενες ψηφιακές παρεμβάσεις μπορούν να κάνουν μεγάλη διαφορά σε επίπεδο πληθυσμού.
Ένα παγκόσμιο πλαίσιο φροντίδας ψυχικής υγείας
Θα μπορούσε κανείς να εξετάσει ένα πλαίσιο με διαφορετικά επίπεδα φροντίδας ψυχικής υγείας, ανάλογα με τους διαθέσιμους πόρους.
Σε πρώτο επίπεδο, διατίθενται μη καθοδηγούμενες ψηφιακές παρεμβάσεις για τον πληθυσμό μιας κοινότητας. Αυτό δεν είναι ένα ακριβό σύστημα, καθώς δεν απαιτεί εργατικό δυναμικό ψυχικής υγείας που να είναι εκπαιδευμένο, εποπτευόμενο και αμειβόμενο. Απαιτεί μόνο οι ψηφιακές παρεμβάσεις (βασισμένες σε στοιχεία) να είναι πολιτισμικά προσαρμοσμένες και να διατηρηθεί το ψηφιακό σύστημα. Ένας σημαντικός περιορισμός είναι ότι πολλοί άνθρωποι, ειδικά σε φτωχότερες κοινότητες, δεν έχουν πρόσβαση σε ψηφιακές υπηρεσίες ή μόνο σε περιορισμένο βαθμό. Ωστόσο, σε τέτοιες κοινότητες θα μπορούσε κανείς να εξετάσει το ενδεχόμενο να διαθέσει υλικό αυτοβοήθειας σε έντυπη μορφή, όπως βιβλία ή μπροσούρες. Δεν υπάρχει λόγος να υποθέσουμε ότι τέτοιες μορφές είναι λιγότερο αποτελεσματικές από τις ψηφιακές μορφές.
Στο δεύτερο επίπεδο, όταν υπάρχουν περισσότεροι διαθέσιμοι πόροι, θα μπορούσε κανείς να πραγματοποιήσει καθοδηγούμενες ψηφιακές παρεμβάσεις, με εκπαιδευμένους λαϊκούς συμβούλους που πραγματοποιούν τις παρεμβάσεις. Αυτό είναι πιο ακριβό γιατί οι σύμβουλοι πρέπει να εκπαιδεύονται και να επιβλέπονται.
Στο τρίτο επίπεδο, οι λαϊκοί σύμβουλοι υγείας παρέχουν σύντομες ψυχολογικές παρεμβάσεις, για παράδειγμα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Και στο τέταρτο επίπεδο, ένα εξειδικευμένο σύστημα φροντίδας ψυχικής υγείας με πλήρως εκπαιδευμένους κλινικούς ιατρούς είναι διαθέσιμο στην κοινότητα. Αυτό είναι το πιο ακριβό επίπεδο, που υπάρχει στις περισσότερες χώρες υψηλού εισοδήματος.
Ένα παράδειγμα του δεύτερου επιπέδου είναι η Βήμα-Βήμα παρέμβαση στον Λίβανο. Βήμα-βήμα είναι μια ψηφιακή παρέμβαση smartphone για την κατάθλιψη που αναπτύχθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ). Προσαρμόστηκε πολιτιστικά στους Σύρους πρόσφυγες που ζουν στο Λίβανο και σε άλλους ανθρώπους που ζουν στο Λίβανο. Ο Λίβανος είναι μια χώρα χαμηλότερου μεσαίου εισοδήματος, η οποία έχει υποστεί αρκετές κρίσεις, όπως συνεχιζόμενη πολιτική αναταραχή, οικονομική και χρηματοπιστωτική κρίση, ακολουθούμενη από τον COVID-19 και μια έκρηξη στο λιμάνι της Βηρυτού το 2020, καταστρέφοντας μεγάλο μέρος της πόλης. Πραγματοποιήσαμε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές Βήμα προς βήμα στο Λίβανο και δείξαμε ότι η παρέμβαση είναι αποτελεσματική τόσο σε Σύρους πρόσφυγες όσο και σε άλλα άτομα που ζουν στον Λίβανο (Cuijpers et al., 2022a, 2022b). Τώρα διεξάγεται ένα έργο για την υλοποίηση αυτής της παρέμβασης σε ολόκληρο τον πληθυσμό του Λιβάνου.
Η ψηφιακή βάση αποδεικτικών στοιχείων ψυχικής υγείας θα πρέπει να καθοδηγεί την ανάπτυξη ενός παγκόσμιου πλαισίου φροντίδας ψυχικής υγείας για να προσεγγίσει άτομα στα LMIC.
Συμπέρασμα
Η υιοθέτηση ψυχολογικών παρεμβάσεων για την κατάθλιψη και άλλα προβλήματα ψυχικής υγείας είναι πολύ χαμηλή. Εάν θέλουμε να μειώσουμε το φορτίο της κατάθλιψης από τη νόσο σε επίπεδο πληθυσμού, πρέπει να αναπτύξουμε νέες στρατηγικές για να αυξήσουμε την απορρόφηση των παρεμβάσεων.
Επί του παρόντος αναπτύσσονται και δοκιμάζονται πολλές ελπιδοφόρες στρατηγικές, όπως οι παρεμβάσεις μιας συνεδρίας και ο επιμερισμός εργασιών, όπου οι ψυχολογικές παρεμβάσεις παρέχονται από συμβούλους υγείας.
Οι ψηφιακές παρεμβάσεις έχουν επίσης τη δυνατότητα να αυξήσουν την απορρόφηση των θεραπειών:
Οι καθοδηγούμενες ψηφιακές παρεμβάσεις έχουν συγκρίσιμα αποτελέσματα με τις θεραπείες πρόσωπο με πρόσωπο και χρειάζονται πολύ λιγότερους πόρους
Οι μη καθοδηγούμενες ψηφιακές παρεμβάσεις έχουν μικρότερα αποτελέσματα αλλά εξακολουθούν να είναι πιο αποτελεσματικές από τη συνήθη φροντίδα
Τόσο οι καθοδηγούμενες όσο και οι μη καθοδηγούμενες ψηφιακές παρεμβάσεις μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στη βελτίωση της πρόσβασης στις θεραπείες, ειδικά σε LMIC, αλλά και σε πολλές άλλες ρυθμίσεις.
Η ανάπτυξη εφαρμογών για κινητά, τεχνητής νοημοσύνης και άλλων τεχνολογικών καινοτομιών πιθανότατα θα επιταχύνει την περαιτέρω ανάπτυξη και εφαρμογή ψηφιακών εργαλείων που βασίζονται σε στοιχεία σε όλο τον κόσμο.
Εάν θέλουμε να μειώσουμε το φορτίο της κατάθλιψης από τη νόσο σε επίπεδο πληθυσμού, πρέπει να αναπτύξουμε νέες στρατηγικές για να αυξήσουμε την απορρόφηση των παρεμβάσεων.
Εάν θέλουμε να μειώσουμε το φορτίο της κατάθλιψης από τη νόσο σε επίπεδο πληθυσμού, πρέπει να αναπτύξουμε νέες στρατηγικές για να αυξήσουμε την απορρόφηση των παρεμβάσεων.
Αυτό το ιστολόγιο είναι μέρος της σειράς #DepressionSolvingTheToll γραμμένο από τον Pim Cuijpers. Ενημερωθείτε για όλα τα ιστολόγια και τα διαδικτυακά σεμινάρια αυτής της σειράς.
Βιβλιογραφικές αναφορές
Andrews G, Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Lapsley H (2004). Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry 184, 526-533.
Chisholm D, Sweeny K, Sheehan P, Rasmussen B, Smit F, Cuijpers P, Saxena S (2016). Scaling-up treatment of depression and anxiety: A global return on investment analysis. Lancet Psychiatry 3, 415-424.
Cuijpers P, Heim E, Abi Ramia J, Burchert S, Carswell K, Cornelisz I, Knaevelsrud C, Noun P, van Klaveren C, van’t Hof E, Zoghbi E, van Ommeren M, El Chammay R (2022). Effects of a WHO guided digital health intervention for depression in Syrian refugees in Lebanon: A randomized controlled trial. Plos Medicine, 19, e1004025.
Cuijpers P, Heim E, Abi Ramia J, Burchert S, Carswell K, Cornelisz I, Knaevelsrud C, Noun P, van Klaveren C, van’t Hof E, Zoghbi E, van Ommeren M, El Chammay R (2022). A Guided Digital Health Intervention for Depression in Lebanon: Randomized Trial. Evidence Based Mental Health, 25, e34–e40.
Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Cipriani A, Furukawa T (2019). Individual, group, telephone, self-help and internet-based cognitive behavior therapy for adult depression; A network meta-analysis of delivery methods. JAMA Psychiatry, 76, 700-707.
Cuijpers P, Quero S, Noma H, Ciharova M, Miguel C, Karyotaki E, Cipriani A, Cristea I, Furukawa TA(2021). Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry, 20, 283-293
Cuijpers P, Schuurmans J (2007). Self-help interventions for anxiety disorders: An overview. Current Psychiatry Reports, 9, 284-290.
Karyotaki E, Araya R, Kessler RC, Waqas A, Bhana A, Rahman A, Matsuzaka CT, Miguel C, Lund C, Garman EC, Nakimuli-Mpungu E, Petersen I, Naslund JA, Schneider M, Sikander S, Jordans MJD, Abas M, Slade P, Walters S, Brugha TS, Furukawa TA, Amanvermez Y, Mello MF, Wainberg ML, Cuijpers P, Patel V (2022). Association of Task-Shared Psychological Interventions With Depression Outcomes in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 79, 430–443.
Karyotaki E, Efthimiou O, Miguel C, Maas genannt Bermpohl F, Furukawa TA, Cuijpers P for the Individual Patient Data Meta-Analyses for Depression (IPDMA-DE) Collaboration (2021). Internet-based Cognitive Behavioral Therapy for Depression; An Individual Patient Data Network Meta-Analysis. JAMA Psychiatry, 78, 361-371.
Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, Gastaldon C, Purgato M, Del Giovane C, Pompoli A, Pauley D, Karyotaki E, Sijbrandij M, Furukawa TA, Cuijpers P, Barbui C (2023). CBT treatment delivery formats for panic disorder: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Psychological Medicine, epub ahead of print. https://doi.org/10.1017/S0033291722003683
Schleider J, Weisz J (2018). A single‐session growth mindset intervention for adolescent anxiety and depression: 9‐month outcomes of a randomized trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59(2), 160-170.
World Health Organization (WHO) (2022). World mental health report; Transforming mental health for all. WHO: Geneva.