Από τον Pim Cuijpers
Είναι δυνατόν να αποτραπεί η εμφάνιση καταθλιπτικών διαταραχών σε άτομα που δεν έχουν αυτήν τη στιγμή κάποια τέτοια διαταραχή;
Στη δεκαετία του 1970 αυτό θεωρήθηκε αδύνατο (Lobel & Hirschfeld, 1984). Επειδή τα αίτια της κατάθλιψης είναι άγνωστα, η κυρίαρχη ιδέα ήταν ότι δεν ήταν δυνατό με τη γνώση εκείνης της εποχής να την αποτρέψουμε. Σήμερα γνωρίζουμε ότι αυτός ο συλλογισμός δεν είναι ορθός και ότι είναι δυνατό να προληφθούν οι καταθλιπτικές διαταραχές σε ορισμένες περιπτώσεις. Δεν είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε τα αίτια μιας διαταραχής πριν μπορέσουμε να κάνουμε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή για την πρόληψή της. Σε αυτό το blog, θα δώσω μια σύντομη επισκόπηση της τρέχουσας γνώσης για την πρόληψη της κατάθλιψης, την οποία παρουσιάζω επίσης στο σχετικό διαδικτυακό σεμινάριο στη σειρά #DepressionSolvingTheToll.
Πώς να μειώσετε τον αντίκτυπο της κατάθλιψης σε επίπεδο πληθυσμού;
Η κατάθλιψη είναι ένα σημαντικό πρόβλημα από την άποψη της δημόσιας υγείας, λόγω των πολύ υψηλών ποσοστών εμφάνισής της σε όλο τον κόσμο, των υψηλών επιπέδων προσωπικής ταλαιπωρίας στους ασθενείς και τις οικογένειές τους και του τεράστιου κόστους που σχετίζεται με την κατάθλιψη. Υπάρχουν περίπου 280 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο με καταθλιπτική διαταραχή και το 5,6% όλων των «χρόνων ζωής με αναπηρία» μπορεί να αποδοθεί σε κατάθλιψη (World Health Organization, 2022). Το συνολικό κόστος εκτιμάται ότι είναι σχεδόν 1 τρισεκατομμύριο $ ετησίως (Chisholm et al., 2016), κυρίως λόγω των απωλειών οικονομικής παραγωγής. Επιπλέον, οι τρέχουσες θεραπείες είναι αποτελεσματικές, αλλά μπορούν να μειώσουν μόνο το φορτίο της κατάθλιψης κατά περίπου ένα τρίτο, ακόμη και σε βέλτιστες συνθήκες 100% πρόσληψης και παροχής θεραπειών που βασίζονται σε εμπειρικά δεδομένα (Andrews et al., 2004).
Ο παγκόσμιος απολογισμός της κατάθλιψης είναι τεράστιος, αλλά οι τρέχουσες θεραπείες μπορούν να μειώσουν το βάρος της νόσου μόνο κατά ένα τρίτο.
Είναι σημαντικό να συνεχίσουμε να θεραπεύουμε τα άτομα με κατάθλιψη με αυτές τις θεραπείες που βασίζονται σε εμπειρικά δεδομένα, γιατί αυτό μπορεί να μειώσει σημαντικά την προσωπική ταλαιπωρία και το φορτίο της νόσου σε επίπεδο πληθυσμού. Ωστόσο, υπάρχουν πολλές άλλες προσεγγίσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση του φορτίου από τη νόσο της κατάθλιψης σε επίπεδο πληθυσμού:
Μια προσέγγιση είναι η ανάπτυξη πιο αποτελεσματικών θεραπειών.
Μια άλλη είναι να βελτιωθεί η υιοθέτηση των αποτελεσματικών θεραπειών επειδή πολλά άτομα με κατάθλιψη δεν λαμβάνουν επί του παρόντος καμία θεραπεία. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος (Cuijpers, 2023), όπου ζει το 80% του παγκόσμιου πληθυσμού και όπου οι τεκμηριωμένες θεραπείες είναι εξαιρετικά σπάνιες, αλλά και σε χώρες υψηλού εισοδήματος, επειδή η πρόσληψη εκεί είναι επίσης χαμηλή
Πολλά άτομα με κατάθλιψη δεν λαμβάνουν επί του παρόντος καμία θεραπεία και σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος η πρόσβαση σε θεραπεία που βασίζεται σε στοιχεία είναι σπάνια.
Πρόληψη της κατάθλιψης
Μια άλλη προσέγγιση που μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της επιβάρυνσης της νόσου σε επίπεδο πληθυσμού είναι η πρόληψη. Εάν μπορέσουμε να αποτρέψουμε την εμφάνιση της κατάθλιψης συνολικά, αυτό θα έχει σημαντικό αντίκτυπο στο βάρος της νόσου της κατάθλιψης. Υπάρχουν τρεις τύποι πρόληψης (Mrazek and Haggerty, 1994; Institute of Medicine, 2009; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019):
- Καθολική πρόληψη, που απευθύνεται σε έναν ολόκληρο πληθυσμό, ανεξάρτητα από την κατάσταση κινδύνου (όπως σχολικά προγράμματα ή εκστρατείες μέσων μαζικής ενημέρωσης).
- Επιλεκτική πρόληψη, που απευθύνεται σε ομάδες υψηλού κινδύνου (όπως παιδιά καταθλιπτικών γονέων, άνεργων, φροντιστών ατόμων με γενικές ιατρικές διαταραχές και άτομα με γενικές ιατρικές διαταραχές τα ίδια). και
- Ενδεδειγμένη πρόληψη, που απευθύνεται σε άτομα με κάποια συμπτώματα αλλά δεν πληρούν ακόμη τα κριτήρια για πλήρη διαταραχή. Οι παρεμβάσεις που απευθύνονται σε άτομα με υπάρχουσες διαταραχές δεν θεωρούνται πρόληψη, αλλά θεραπεία.
Ποιο είδος πρόληψης είναι πιο χρήσιμο για την κατάθλιψη;
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα διαφόρων τύπων πρόληψης
Κάθε τύπος πρόληψης έχει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα (Cuijpers, 2023).
- Καθολική πρόληψη (πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα)
Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της καθολικής πρόληψης είναι ότι το στίγμα παραμένει σε χαμηλά επίπεδα επειδή όλοι λαμβάνουν την παρέμβαση, ανεξάρτητα από την κατάσταση κινδύνου.
Ένα άλλο πλεονέκτημα είναι ότι μπορεί συχνά να γίνει σε συγκεκριμένα περιβάλλοντα, όπως σχολεία, πανεπιστήμια και χώρους εργασίας, όπου οι συμμετέχοντες μπορούν να προσεγγιστούν σχετικά εύκολα.
Ένα μειονέκτημα της καθολικής πρόληψης είναι ότι είναι πολύ δύσκολο να εξεταστούν τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων σε τυχαιοποιημένες μελέτες πάνω στη συχνότητα εμφάνισης καταθλιπτικών διαταραχών, λόγω των πολύ μεγάλων μεγεθών δειγμάτων που απαιτούνται. Πολλές καθολικές παρεμβάσεις εστιάζουν επίσης στον συνολικό πληθυσμό και όταν βρίσκουν αποτελέσματα, αυτά συνήθως εντοπίζονται σε άτομα που είχαν ήδη κατάθλιψη κατά την έναρξη. Αυτό σημαίνει ότι αυτό δεν ήταν ένα πραγματικά προληπτικό αποτέλεσμα, αλλά περισσότερο ένα «έμμεσο θεραπευτικό αποτέλεσμα» σε άτομα με κατάθλιψη κατά την έναρξη. Η πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων δοκιμών για την πρόληψη της εμφάνισης καταθλιπτικών διαταραχών σε άτομα χωρίς διαταραχή κατά την έναρξη, συμπεριέλαβε μόνο μία δοκιμή. Αυτό σημαίνει ότι οι επιπτώσεις αυτών των παρεμβάσεων στη συχνότητα εμφάνισης δεν είναι ακόμη γνωστές.
- Επιλεκτική πρόληψη (πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα)
Οι επιλεκτικές παρεμβάσεις απευθύνονται σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα είναι ότι οι συμμετέχοντες μπορούν να προσληφθούν μέσω του καθεστώτος κινδύνου τους. Το στίγμα παραμένει σχετικά χαμηλό, επειδή οι συμμετέχοντες δεν συμμετέχουν λόγω του (κίνδυνου) κατάθλιψής τους, αλλά επειδή ανήκουν στη συγκεκριμένη ομάδα υψηλού κινδύνου.
Ένα μειονέκτημα των επιλεκτικών παρεμβάσεων είναι ότι η προγνωστική αξία των πιο γνωστών παραγόντων κινδύνου για κατάθλιψη είναι χαμηλή (Cuijpers et al., 2021). Αυτό σημαίνει ότι παρά τον αυξημένο κίνδυνο, τα περισσότερα άτομα σε μια ομάδα υψηλού κινδύνου δεν θα αναπτύξουν κατάθλιψη. Αυτό σημαίνει ότι η συχνότητα της κατάθλιψης δεν είναι τόσο μικρή όσο στην καθολική πρόληψη, αλλά εξακολουθεί να είναι μικρή. Και αυτό σημαίνει ότι οι τυχαιοποιημένες δοκιμές που εξετάζουν τα αποτελέσματα πρέπει να είναι πολύ μεγάλες και επομένως πολύ ακριβές.
Ένα άλλο πρόβλημα είναι ότι οι περισσότερες δοκιμές που εξετάζουν τα αποτελέσματα των επιλεκτικών παρεμβάσεων δεν μετρούν τις επιπτώσεις στη συχνότητα εμφάνισης νέων καταθλιπτικών διαταραχών. Η πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση 16 δοκιμών έδειξε ότι οι επιλεκτικές παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης καταθλιπτικών διαταραχών το επόμενο έτος με 21% σε σύγκριση με καμία παρέμβαση (Cuijpers et al., 2021).
- Ενδεδειγμένη πρόληψη (πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα)
Η Ενδεδειγμένη πρόληψη, που στοχεύει σε άτομα με υποουδική κατάθλιψη (δηλαδή υπο του διαγνωστικού κατωφλίου που άρα δεν πληρούν τα κριτήρια για μια καταθλιπτική διαταραχή) έχει εξεταστεί σε σημαντικό αριθμό μελετών. Στη μετα-ανάλυσή μας εντοπίσαμε 33 μελέτες, οι οποίες έδειξαν ότι εάν κάποιος συμμετέχει σε μια τέτοια παρέμβαση, ο κίνδυνος ανάπτυξης διαταραχής ήταν 19% χαμηλότερος σε σύγκριση με καμία παρέμβαση (Cuijpers et al., 2021).
Ένα κύριο πλεονέκτημα της ενδεδειγμένης πρόληψης είναι ότι είναι σχετικά εύκολο σε ορισμένες ομάδες-στόχους να εντοπιστούν πιθανοί συμμετέχοντες μέσω προσυμπτωματικού ελέγχου, όπως για παράδειγμα στην περιγεννητική φροντίδα, τη γενική ιατρική περίθαλψη, τα σχολεία, τα πανεπιστήμια και τα εργασιακά περιβάλλοντα.
Ένα σημαντικό μειονέκτημα, ωστόσο, είναι ότι η πρόσληψη είναι εξαιρετικά χαμηλή. Τα περισσότερα άτομα με υποουδική κατάθλιψη δεν είναι πρόθυμα να συμμετάσχουν σε μια προληπτική παρέμβαση, επειδή δεν αισθάνονται ότι τα προβλήματά τους είναι αρκετά σοβαρά για μια τέτοια παρέμβαση ή επειδή πιστεύουν ότι μπορούν να το λύσουν με διαφορετικούς τρόπους (Cuijpers et al., 2010). .
Μπορούμε να αποτρέψουμε κάποια κατάθλιψη, ειδικά με ενδεικνυόμενες, προληπτικές, αλλά και επιλεκτικές προσεγγίσεις πρόληψης. Ωστόσο, η χαμηλή υιοθέτηση των προληπτικών παρεμβάσεων περιορίζει τον αντίκτυπό τους..
Πώς να αυξήσετε τον αντίκτυπο της πρόληψης;
Συνοψίζοντας:
Επί του παρόντος δεν είναι σαφές εάν η καθολική πρόληψη λειτουργεί.
Η επιλεκτική πρόληψη είναι πολλά υποσχόμενη, αλλά μπορεί κάλλιστα να «θεραπεύσει» έμμεσα άτομα με υπάρχοντα προβλήματα και η δυνατότητα αυτού του τύπου πρόληψης περιορίζεται από τη χαμηλή προγνωστική ισχύ των παραγόντων κινδύνου.
Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία που δείχνουν ότι η πρόληψη λειτουργεί, αλλά η πρόσληψη είναι πολύ χαμηλή για να επηρεάσει πραγματικά την κατάθλιψη σε επίπεδο πληθυσμού.
Πώς μπορεί λοιπόν να αυξηθεί ο αντίκτυπος της πρόληψης;
Πρώτον, οι διαθέσιμοι πόροι για την έρευνα σχετικά με την πρόληψη είναι πολύ χαμηλοί. Απαιτείται πολύ μεγαλύτερη προτεραιότητα για αυτού του είδους την έρευνα. Απαιτούνται μεγάλες δοκιμές σε πολλαπλούς πληθυσμούς-στόχους και αυτές είναι υλικοτεχνικά απαιτητικές και δαπανηρές. Σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες της κατάθλιψης έχουν εξεταστεί ανεπαρκώς σε καλά ισχυρές τυχαιοποιημένες δοκιμές, όπως η κακή ανατροφή των παιδιών, οι διαγονεϊκές συγκρούσεις, η οικογενειακή αστάθεια, τα δυσπροσαρμοστικά χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των παιδιών και οι φτωχές κοινωνικές δεξιότητες και δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων. Οι αποτελεσματικές παρεμβάσεις με μεγάλο αντίκτυπο θα πρέπει να ξεκινούν νωρίς στη ζωή και να επικεντρώνονται στα παιδιά και τους γονείς. Τα προγράμματα πρόληψης αναμένεται να έχουν αντίκτυπο μόνο όταν είναι μακροπρόθεσμα, διαρθρωτικά και πρέπει να προσφέρονται σε όλη τη διάρκεια της ζωής.
Πιθανώς σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες που δεν έχουν εξεταστεί αρκετά εκτενώς περιλαμβάνουν τις ανισότητες, την κοινωνική θέση και τη μετανάστευση. Τέτοιες παρεμβάσεις θα πρέπει να ενσωματωθούν σε τοπικό και εθνικό επίπεδο σε υπάρχοντες δημόσιους (υγειονομικούς) φορείς. όπως η εκπαίδευση, η περιγεννητική και η παιδική φροντίδα, η υγεία και η κοινωνική εργασία και αργότερα στο εργασιακό περιβάλλον. Απαιτούνται δοκιμές κοινοτικής παρέμβασης για να εξεταστούν τα αποτελέσματα τέτοιων προγραμμάτων.
Μια πολλά υποσχόμενη καινοτόμος προσέγγιση στην πρόληψη είναι μέσω έμμεσων παρεμβάσεων (Cuijpers, 2021). Τέτοιες παρεμβάσεις επικεντρώνονται σε ένα λιγότερο στιγματιστικό πρόβλημα (όπως ύπνος, άγχος, αναβλητικότητα, τελειομανία), αλλά εξακολουθούν να διδάσκουν δεξιότητες αντιμετώπισης προβλημάτων διάθεσης και επομένως μπορούν να αποτρέψουν την εμφάνιση καταθλιπτικών διαταραχών. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι αυτό μπορεί να είναι αποτελεσματικό. Αυτή η έμμεση προσέγγιση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε κοινότητες όπου μπορούν να αναπτυχθούν «προγράμματα» παρεμβάσεων που δημιουργούνται από κοινού με μέλη της κοινότητας. για παράδειγμα σε φοιτητές, σχολεία ή στο χώρο εργασίας.
Οι αποτελεσματικές παρεμβάσεις με μεγάλο αντίκτυπο θα πρέπει να ξεκινούν νωρίς στη ζωή και να επικεντρώνονται στα παιδιά και τους γονείς. Χρειαζόμαστε δομική μακροπρόθεσμη πρόληψη που προσφέρεται σε όλη τη διάρκεια της ζωής.
Συμπεράσματα
- Η πρόληψη νέων καταθλιπτικών διαταραχών είναι πολύ απαραίτητη, επειδή οι τρέχουσες θεραπείες μπορούν μόνο να μειώσουν το φορτίο της κατάθλιψης από τη νόσο σε περιορισμένο βαθμό.
- Έρευνες έχουν δείξει ότι οι προληπτικές παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές, ιδιαίτερα στην ενδεικνυόμενη πρόληψη, αλλά και στην επιλεκτική πρόληψη. Ωστόσο, ο αντίκτυπος αυτών των παρεμβάσεων είναι περιορισμένος επειδή η απορρόφηση είναι χαμηλή.
- Απαιτείται μια νέα γενιά τυχαιοποιημένων κοινοτικών δοκιμών για την εξέταση σειρών καινοτόμων προληπτικών παρεμβάσεων.
- Η έρευνα θα πρέπει να αξιολογεί την έμμεση πρόληψη της κατάθλιψης βάσει της κοινότητας, η οποία επικεντρώνεται σε λιγότερο στιγματιστικά προβλήματα όπως ο ύπνος ή το άγχος.
- Η έρευνα θα πρέπει να αξιολογεί την έμμεση πρόληψη της κατάθλιψης βάσει της κοινότητας, η οποία επικεντρώνεται σε λιγότερο στιγματιστικά προβλήματα όπως ο ύπνος ή το άγχος.
Αυτό το ιστολόγιο είναι μέρος της σειράς #DepressionSolvingTheToll γραμμένο από τον Pim Cuijpers.
Βιβλιογραφία
Andrews G, Issakidis C, Sanderson K, Corry J, and Lapsley H (2004). Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry 184, 526-533.
Chisholm D, Sweeny K, Sheehan P, Rasmussen B, Smit F, Cuijpers P and Saxena S (2016). Scaling-up treatment of depression and anxiety: A global return on investment analysis. Lancet Psychiatry 3, 415-424.
Cuijpers P (2021). Indirect prevention and treatment of depression: An emerging paradigm? Clinical Psychology in Europe, 3, e6847.
Cuijpers P (2023). Preventing the onset of depressive disorders in low- and middle-income countries: An overview. Global Mental Health, 10, e28.
Cuijpers P, Furukawa TA and Smit F (2021). Most at-risk individuals will not develop a mental disorder: the limited predictive strength of risk factors. World Psychiatry 20, 224-225.
Cuijpers P, Pineda BS, Quero S, Karyotaki E, Struijs SY, Figueroa CA, Llamas JA, Furukawa TA and Muñoz RF (2021). Psychological interventions to prevent the onset of depressive disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review 83, 101955
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L and van Rooy MJ (2010). Recruiting participants for interventions to prevent the onset of depressive disorders: Possible ways to increase participation rates. BMC Health Services Research 10, 181.
Institute of Medicine (2009). Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities. Washington, DC: The National Academies Press.
Lobel B, Hirschfeld RM (1984). Depression: What We Know (DHHS Publication No. ADM 84-1318). Rockville, MD, National Institute of Mental Health.
Mrazek PJ, Haggerty R (1994). Reducing risks of mental disorder: Frontiers for preventive intervention research. Washington: National Academy Press.
World Health Organization (WHO) (2022). World mental health report; Transforming mental health for all. WHO: Geneva.